Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO UNICO per la selezione e il reclutamento di docenti tutor per la realizzazione di alcuni dei percorsi formativi nell’ambito del progetto dal titolo CRESCERE INSIEME – codice ESO4.6.A4.A-FSEPNEM-2024-147 - CUP F54D24000890007
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO U.AMALDI
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ prov. ______ il ____________________ C.F. ____________________________________________________________________________________ Residente in _________________________________________________________ prov. _______________ Via/piazza __________________________________________________________ n. civ. _______________ telefono ___________________________________ cell _________________________________________ e-mail __________________________________________________________________________________ PEC ____________________________________________________________________________________ 
in qualità di personale in servizio presso questo istituto (personale interno)
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura per la selezione e il reclutamento di docenti tutor per la realizzazione dei percorsi formativi nell’ambito del progetto dal titolo Crescere insieme – codice ESO4.6.A4.A-FSEPNEM-2024-147
In particolare, si candida per il/i seguente/i ruolo/i e la/le seguente/i attività:
Candidatura	Titolo modulo e Attività	Ore	Partecipanti	
•		Missione italiano	30	Primaria Cadeo	
•		Giocare con l’italiano	30	Primaria Pontenure	
•		A tutta musica	30	Secondari Pontenure	
•		Musica insieme	30	Primaria Cadeo 	
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
2.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
3.	di aver preso visione dell’informativa relativa alla privacy presente nell’avviso;
4.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il/la sottoscritto/a 
DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’Avviso e, nello specifico, di: 
○	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
○	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
○	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
○	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
○	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
○	non essere sottoposto/a a procedimenti penali; 
○	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
○	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
○	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
○	ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
○	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;
○	possedere il seguente titolo accademico o di studio: 
_____________________________________________________________________
○	di essere in possesso delle competenze richieste e dei titoli aggiuntivi di seguito indicati, evidenziati nel curriculum vitae, a tal fine autocertifica i seguenti punteggi: 

Titolo di accesso (si valuta il titolo superiore)	PUNTI	
Laurea magistrale o vecchio ordinamento o diploma equiparato  
Laurea triennale
Diploma di Scuola Secondaria di II Grado	14 punti
10 punti
8 punti	
(inserire in questo spazio i titoli utili ad attestare il punteggio)
	(inserire il punteggio)	
Esperienze di tutoring e- tutoring	6 PUNTI per ciascun corso (max 36 punti)	
(inserire in questo spazio i titoli utili ad attestare il punteggio)
	(inserire il punteggio)	
Formatore ai corsi di formazione relativi alla tematica di interesse	6 PUNTI per ciascun corso (max 30 punti)	
(inserire in questo spazio i titoli utili ad attestare il punteggio)
	(inserire il punteggio)	
Partecipazione come corsista a corsi di formazione relativi alla tematica di interesse	2 PUNTI per ogni corso (max 10 punti)	
(inserire in questo spazio i titoli utili ad attestare il punteggio)
	(inserire il punteggio)	
Incarichi in attività di formazione non specifica realizzati per progetti finanziati da fondi nazionali, regionali, territoriali	2 PUNTI per ogni attività (max 8 punti)	
(inserire in questo spazio i titoli utili ad attestare il punteggio)
	(inserire il punteggio)	
Collaborazioni con Enti Universitari	1 PUNTO per ogni collaborazione (max 2 punti)	
(inserire in questo spazio i titoli utili ad attestare il punteggio)
	(inserire il punteggio)	
TOTALE 	
(inserire il punteggio)	

A tal fine allega:
-	 curriculum vitae in formato europeo (solo dati essenziali, pertinenti e non eccedenti)
-	copia di un documento di identità in corso di validità

ll/la sottoscritto/a autorizza il titolare al trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 279/2016 o GDPR, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Luogo e data	Firma del Partecipante	
_______________, ______________	____________________________